2017年7月1日、「全国訪問看護事業協会」主催の「第4回精神科訪問看護ステーション情報交換会」に参加して来ました。この会のテーマは、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」というもので、参加者は、全国から集まった153名の訪問看護ステーション関係者でした。
　私は、第1部の「地域づくりに寄与するステーションの姿」というテーマのパネルディスカッションにパネラーとして参加し、私のこれまでの実践について報告しました。
　座長は荻原喜茂さん（日本作業療法士会副会長）。パネラーは他に、講演者の萱間真美さん（聖路加国際大学大学院教授）、そして、小野俊一さん（訪問看護ステーションこころ所長）でした。
　萱間先生は、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築の必要性」という講演の中で、訪問看護ステーションに求められる役割・あり方を示していました。小野さんは、宮崎県での訪問看護の実践報告をしてくれました。
　私が行った報告を以下に載せました。長いものですが、是非お読みいただければと思います。

「訪問看護ステーションから見える地域ネットワーク支援におけるいくつかの問題点」

1、はじめに
　地域における精神障害者支援は、これまでも地域活動支援センターを中心とした包括的なネットワーク支援の体制があった。しかし、高齢者支援に比べるとその包括度は弱いものである。現在、小児・成人・高齢者を問わず、地域精神障害者支援において包括ケアシステムの構築が急がれている。
　また、地域ネットワーク支援チームの一員として実際に精神障害者支援を展開している訪問看護の立場から見ると、支援を行なう上での仕事のやりづらさを感じることが多々あった。
　今回は、このやりづらさ、違和感といったものの内容を明らかにし、解決策を考えることで、今後の精神障害者地域包括ケアシステム構築に幾らかでも資するようにしたい。

2、ネットワーク型精神科地域支援について
　地域で生活する精神障害者のニーズは、医療面、生活面の多岐にわたる。例えば、重複的に疾患を抱えていたり、家族も多くの生活上の困難を持っていれば、そのニーズに対応して支援者・支援事業所は増えることになる。そうやって地域では、多くの支援者が一人の精神障害者に支援を行なうネットワーク支援が出来上がってきた。
　現在行われているネットワーク支援は大体のところ機能していると思うが、包括であるかないかを別としても、ネットワーク型であるからこその問題もある。
　今後もおそらく精神科地域包括ケアは、ネットワーク型で進化・充実させていくことになると考えられる。ともあれ現在ある問題を考察しながら人間的な暖かいネットワーク型包括ケアシステムを作り上げていく必要がある。

3、ネットワーク型精神科地域包括ケアシステムにおける問題点
　私は、訪問看護の仕事は3つあると思っている。1つは、日々の訪問業務。1つは、緊急時対応業務。3つ目として、他の関係機関との連携業務である。他の関係機関と連携することは労力を要することである。
　訪問看護師は、医師の指示が必要ではあるが、支援においてはオールマイティーのところがある。地域支援では、利用者の置かれた環境と人生時間の中で、医療面以外でも日常生活における包括的な支援を考えている。それが故に見える問題点もある。

問題1　　利用者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　多くの支援者、事業所が関わることは、利用者にとってストレスになる場合もある。
　重複して疾患を持っていたり、また家族の中に様々な困難があったりすると、多くの支援者が関わることになる。この状況にあってもあまり問題が生じない場合もあるが、多くの支援者の関わりに利用者がストレスを感じ、支援者と利用者の間で様々な問題が生じることもある。

問題2　　支援者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　支援者同士の連携は、お互い労力を要する。
　訪問看護の3つ目の仕事「連携」は放っておいても出来るものではない。仕事として意識的に行わないと成り立たないところがある。
　全くストレスにならない連携もある一方、ストレスを感じる連携もある。支援者間、事業者間で支援についての考え方が異なっていることがストレスを感じる原因になっている場合が多い。一概に悪いことではないと思うが、この相違を原因とする摩擦やストレスは、利用者やまたネットワークそのものへマイナスとして働くこともある。
　もう1つ、解決が難しい問題であり続けるのは、事業者間にある利害関係である。

問題3　　ネットワーク構造にある問題
　支援に関わる事業所は、ネットワークを頼りにしている。一方で、自分たちの仕事の内容には枠を設けている。それ以外・以上はいたしませんということである。
　そこでどうしても事業所と事業所の間に、支援の対象にならないニーズが取り残されることがある。これは、利用者にとっては不利益である。
　例えばネットワークの中で強いコーディネート力が働いていないとき、緊急受診への対応などでは問題が生じることがある。

問題4　　医師の問題
　地域支援では、医師はネットワークに入って来ない。医師は連携してくれないという現実がある。
　おかしな話だが、病院勤務医の方がクリニック医師より連携の重要性を考えてくれる。
　クリニックは、私が知る限り、府中市と府中市に接している市の中では、2軒しか地域に積極的な視点を持ってくれていない。クリニックでケア会議が開かれた例は、5年間で3例4回である。そのうちの1例は、随分医師に迷惑がられた。3年間で2回開いてくれた1例は、医師の方から開催の依頼があった。普通の医師かもしれないが、偉大な医師に思えてしまう。
　府中市に精神科を標榜しているクリニックは9カ所ある。医師達との連携は希薄である。
　クリニックから訪問看護の依頼があった件数は、これまでの総数305件中、11件である。クリニックは病院と連携しているが、地域とは連携していない。
　実は、本当のクリニックは地域にはないのである。大抵は、病院の診察室が出張して街中のマンションにあるだけのような気がする。

問題5　　巨大すぎる病院の問題
　いっそ精神科病院が地域包括ケアを全て担ってほしいと思うほど、病院は力を持ち巨大化した。しかし、これは精神障害者にとってはなはだ不幸なことである。病院が障害者のためにあるのではなく、障害者が病院のためにあるような印象になっている。
　地域包括ケアが発展しないのは、実は病院の巨大化に原因があるのではないかと思う。
　お金も人材も政治力も病院に流れる。
　地域包括支ケアを考える場合、巨大化した病院の問題を同時に考えていかなければならないと思う。

3、問題点の解決策・私案
　
問題1　　利用者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　精神障害者には、対人関係が苦手という人も多い。そのような特殊性を考慮した、その人に合ったオーダーメイドのネットワーク支援が必要だと考える。ときには、非ネットワーク型の支援を考えてもいいと考える。
　また、病状や生活の問題に対してあえて目をつぶり、部分的介入のみで生活を維持ししてもらうという方法を選択することもある。

問題2　　支援者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　事業所間には支援についての考え方の違いもあれば、利害関係もある。そのためネットワーク型支援では、チームを優先させる理念、利他の理念が必要である。そうは言ってもこれは相当難しい。
　もっともいい解決策は、ネットワークにある多種多様な機能を有する事業体について、連携を超える形で業務を統合させることだろう。これも簡単ではない。
　多種多様な事業体がネットワークで行う様々な業務を、隙間なくコーディネート・統括する機関があるとよいと考える。

問題3　　ネットワーク構造にある問題
　支援が多くの事業所に分割化され、そこに支援の隙間が生じる問題は、ネットワークの属性と言うべき構造的な問題であり、解決は難しい。
　但し、もし、ネットワーク支援を隙間なくコーディネートする機関があり、さらにその役割を拡大充実させることが出来るなら、多くの問題は対症療法的にでも解決できるかも知れない。
　コーディネーターが、支援方針作りのためのイニシアチブを持ち、事業所間の利害を調整し、また軽快なフットワークを持って支援の隙間を埋める仕事をカバーできるなら、ネットワーク支援は包括的になるかも知れないと考える。
　反対に、これがなされないと、多くの事業所間で支援の方向性がまとまらず、現在しばしばみられる、支援の線引き、支援の押し付け合い、支援の取り合いが続くことになるかも知れない。そして、欠陥型包括ケアが続くことになるかも知れない。
　また、ネットワーク支援においては、一つひとつの事業所が、また一人ひとりの支援者もそうだが、複合的専門性を持つことが大切であると考える。つまり全人間的、包括的視点と技術を持つことによって、それぞれがネットワークを繋いでいく力があれば、ネットワーク型支援にある構造的問題は、幾らかは改善できるかもしれない。

問題4　　医師の問題
　　医師は薬物療法だけ間違いなくやってくれればそれでいい、と思うことが出来ればいいのだが。しかし、薬物療法と言ってもやはり多くの情報を元になされるものではないのだろうか。また地域の支援は、こと訪問看護に限定して言っても、それは治療でもある。医師が連携しないということは、医師にとっても、地域で生きる精神障害者にとってもマイナスである。
　医師にネットワークに入ってもらうための方策として、ケア会議出席に対する報酬を算定してもらいたい。但し、これは、焼け石に水。構造的な医療改革が必要なのだろう。

問題5　　巨大すぎる病院の問題
　病院は、デイケアを行ない、グループホームを開設している。訪問看護も行っている。病院こそが包括的、オールマイティーになっている。
地域ネットワーク包括支援が進化・成長していくためには、病院の在り方を含めた病院・地域一体改革が必要だと思う。

4、まとめ
　精神科地域ネットワーク支援には解決が難しい問題が多々ある。とはいえ、今後体制作りが進められる精神科地域包括ケアシステムについても、高齢者地域包括ケアと同様にネットワーク支援以外のシステムを創設することは難しいかもしれない。
　抜本的な病院・地域一体改革がなされない状況の中で将来が危ぶまれる限りだが、今後もネットワークにおいて問題が生じるその都度、対症療法的に問題点の解決を図っていくしかないのかも知れない。
　ただ、ネットワークをコーディネート・統括する事業体をどのようなものにするかについてだけは、妥協することなくしっかり考えていくことが重要だと考える。高齢者地域包括ケアシステムのコピーでは追い付いていけない精神科独自のデリケートな問題も存在しているからである。