少し前のこと、「身体拘束なき精神科へ」と題したインタビュー記事を朝日新聞（2019年8月22日）で読みました。記事は、都立松沢病院院長の斎藤正彦さんが7年間にわたって取り組んできた病院から身体拘束をなくす取り組みについて書かれたものでした。
　私は、記事から二つの強い衝撃を受けました。一つは非常に嬉しい衝撃、もう一つは自らのこととして深く考えさせられるものでした。

　嬉しい衝撃とは、身体拘束率が7年間で20％弱から3％に減少したという記述から受けたものです。「患者さんを身体拘束してまともな精神医療ができるのか」と2012年院長着任時の挨拶で職員さんに問うたことから始まり、「患者さんに選ばれる病院になろう」という2014年のスローガンのもと、更に身体拘束なき病院にしようと取り組み続け、結果この成果を上げることができたということでした。
　このことは、地域であっても精神科医療に携わるものとして嬉しい限りです。
　何十年も前のこと、私は、松沢病院の職員だったことがあります。その時の私には、まだまだ拘束をなくすことを目標に仕事をすることは出来ませんでした。松沢病院在籍中、私が最終的に仕事の目標にしたのは、職員から患者さんへの暴力をなくすということでした。この仕事でさえ恐ろしく大変なものがありました。ですから、合法的にまた全院的に行われていた拘束をなくすという仕事がどれほど困難を伴うものだったか容易に想像できます。
　斎藤先生はインタビューに答えて、「拘束を『合理的な理由があり法律的な手続きが正しければよい』と言う人もいますが、理由があればいいのかということです。入院をトラウマ体験にせず、退院した患者さんが『何かあったら松沢に行きたい』と言ってくれる医療をやろうと呼びかけました」と話していました。
　現在の精神科病院において、もし拘束がなかったり、当たり前の人間として心温かい丁寧な医療がなされているということであれば、私ども訪問看護では、利用者さんに例えば病状の悪化があった際、胸を張ってまた後ろめたさを感じることなく入院を勧めることも出来ると思います。
　残念なことですが、大抵の利用者さんにはかつての入院で受けたトラウマ体験があります。このため、自身の病状が悪化した際も入院したいとは思わないことが往々にしてあるのです。10代でもしトラウマ体験があったとすると、それ以後20代になっても50代になってもやはり入院は絶対したくないと思うのです。決して極端の例ではありませんが、例え自ら死を選らぼうとしている最中にあっても病院には入院したくないと思う人が多いのです。
　日本の精神科医療における入院治療には、多くの病院で患者さんたちに強いトラウマ体験を与え続けてきたという歴史があると思います。それは過去だけの話ではないかも知れません。現在そして未来の入院治療においては、それをゼロにすることが何より必要なことだと思います。
　もちろん利用者さんが入院を選択しないというのは、すべて病院のトラウマ体験が原因だとは言えないと思います。病識を持つことが出来ない状態にあったり、社会の偏見と括ってもいいかもしれませんが、入院が社会からの排除のシステムとして心に映ってしまうことにも原因はあるかもしれません。
　社会の冷たさ、社会を作っている人間個々の冷たさ、社会が持つ排除のシステムが、入院を選択しないということにつながり、それが構造的悪循環を引き起こし病院の拘束を作っているのかも知れないと思うこともあります。
　現在精神病院の拘束は年間1万人以上ということで、10年前の2倍に増えて行っていると記事にありました。これは、社会や人間個々の在り方を映した傾向だと考えます。何とか、システムとしての拘束を、また拘束を行うことにつながる社会や個人の心の中の排除システムをどうにかして変えてほしいと願うばかりです。

　さて、もう一つ衝撃だった記載がありました。強く胸を刺されたのはむしろこちらのほうかも知れません。
斎藤先生が言うには、「最大の気がかりは地域福祉の劣化です。患者さんを退院させようと思っても地域は抵抗勢力になって助けてくれないことが多い。松沢を退院できない高齢患者さんの行き場がないのです」とのことでした。
　病院側から見れば、地域支援は過去に比べると劣化していると見えているのだそうです。地域はいい加減な仕事しかしていないのではないか、と思われていると思います。斎藤先生の記事では、いったい何が劣化しているのか詳しく書かれていませんでした。私は今、病院から見た地域に対する批判を聞くことができればと切に願うところです。
　それでも地域で仕事をしている私は、精神科地域支援の欠点を挙げることはできます。簡単です。それは、症状や障害が重度の人に対する支援体制があまりにも貧弱だということです。
　現在地域では就労支援が盛んです。就労支援は経営的に上手くいくことが見込まれるのか、支援事業所はどんどん設立されていっています。それはそれでいいことだとは思いますが、就労支援に適合しない重度の障害者への支援体制ははなはだ手薄です。
　このひずみは、斎藤先生が言う「高齢患者の行き場がない」というひずみとは違うことだと思います。しかし、何かどこかで根っこが繋がっている問題のように思いますが、如何でしょうか。地域では、就労支援事業所に行けないような重度の障害を持つ人の行き場がないのです。
　松沢病院が病状が重い人であってもまた病状が悪化して入院した人に対しても拘束はしないという方針を打ち出しているように、地域は地域で、重度の障害を持った人たちに対しての支援体制もしっかり構築維持しなければならないのは当然だと思います。

　精神科病床を減らすという国の政策が遅々として進まないのは、実は地域も原因しているところがあると思います。
そして、病院の問題も地域の問題も根っこは繋がっているように思います。