2017年7月1日、「全国訪問看護事業協会」主催の「第4回精神科訪問看護ステーション情報交換会」に参加して来ました。この会のテーマは、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」というもので、参加者は、全国から集まった153名の訪問看護ステーション関係者でした。
　私は、第1部の「地域づくりに寄与するステーションの姿」というテーマのパネルディスカッションにパネラーとして参加し、私のこれまでの実践について報告しました。
　座長は荻原喜茂さん（日本作業療法士会副会長）。パネラーは他に、講演者の萱間真美さん（聖路加国際大学大学院教授）、そして、小野俊一さん（訪問看護ステーションこころ所長）でした。
　萱間先生は、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築の必要性」という講演の中で、訪問看護ステーションに求められる役割・あり方を示していました。小野さんは、宮崎県での訪問看護の実践報告をしてくれました。
　私が行った報告を以下に載せました。長いものですが、是非お読みいただければと思います。

「訪問看護ステーションから見える地域ネットワーク支援におけるいくつかの問題点」

1、はじめに
　地域における精神障害者支援は、これまでも地域活動支援センターを中心とした包括的なネットワーク支援の体制があった。しかし、高齢者支援に比べるとその包括度は弱いものである。現在、小児・成人・高齢者を問わず、地域精神障害者支援において包括ケアシステムの構築が急がれている。
　また、地域ネットワーク支援チームの一員として実際に精神障害者支援を展開している訪問看護の立場から見ると、支援を行なう上での仕事のやりづらさを感じることが多々あった。
　今回は、このやりづらさ、違和感といったものの内容を明らかにし、解決策を考えることで、今後の精神障害者地域包括ケアシステム構築に幾らかでも資するようにしたい。

2、ネットワーク型精神科地域支援について
　地域で生活する精神障害者のニーズは、医療面、生活面の多岐にわたる。例えば、重複的に疾患を抱えていたり、家族も多くの生活上の困難を持っていれば、そのニーズに対応して支援者・支援事業所は増えることになる。そうやって地域では、多くの支援者が一人の精神障害者に支援を行なうネットワーク支援が出来上がってきた。
　現在行われているネットワーク支援は大体のところ機能していると思うが、包括であるかないかを別としても、ネットワーク型であるからこその問題もある。
　今後もおそらく精神科地域包括ケアは、ネットワーク型で進化・充実させていくことになると考えられる。ともあれ現在ある問題を考察しながら人間的な暖かいネットワーク型包括ケアシステムを作り上げていく必要がある。

3、ネットワーク型精神科地域包括ケアシステムにおける問題点
　私は、訪問看護の仕事は3つあると思っている。1つは、日々の訪問業務。1つは、緊急時対応業務。3つ目として、他の関係機関との連携業務である。他の関係機関と連携することは労力を要することである。
　訪問看護師は、医師の指示が必要ではあるが、支援においてはオールマイティーのところがある。地域支援では、利用者の置かれた環境と人生時間の中で、医療面以外でも日常生活における包括的な支援を考えている。それが故に見える問題点もある。

問題1　　利用者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　多くの支援者、事業所が関わることは、利用者にとってストレスになる場合もある。
　重複して疾患を持っていたり、また家族の中に様々な困難があったりすると、多くの支援者が関わることになる。この状況にあってもあまり問題が生じない場合もあるが、多くの支援者の関わりに利用者がストレスを感じ、支援者と利用者の間で様々な問題が生じることもある。

問題2　　支援者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　支援者同士の連携は、お互い労力を要する。
　訪問看護の3つ目の仕事「連携」は放っておいても出来るものではない。仕事として意識的に行わないと成り立たないところがある。
　全くストレスにならない連携もある一方、ストレスを感じる連携もある。支援者間、事業者間で支援についての考え方が異なっていることがストレスを感じる原因になっている場合が多い。一概に悪いことではないと思うが、この相違を原因とする摩擦やストレスは、利用者やまたネットワークそのものへマイナスとして働くこともある。
　もう1つ、解決が難しい問題であり続けるのは、事業者間にある利害関係である。

問題3　　ネットワーク構造にある問題
　支援に関わる事業所は、ネットワークを頼りにしている。一方で、自分たちの仕事の内容には枠を設けている。それ以外・以上はいたしませんということである。
　そこでどうしても事業所と事業所の間に、支援の対象にならないニーズが取り残されることがある。これは、利用者にとっては不利益である。
　例えばネットワークの中で強いコーディネート力が働いていないとき、緊急受診への対応などでは問題が生じることがある。

問題4　　医師の問題
　地域支援では、医師はネットワークに入って来ない。医師は連携してくれないという現実がある。
　おかしな話だが、病院勤務医の方がクリニック医師より連携の重要性を考えてくれる。
　クリニックは、私が知る限り、府中市と府中市に接している市の中では、2軒しか地域に積極的な視点を持ってくれていない。クリニックでケア会議が開かれた例は、5年間で3例4回である。そのうちの1例は、随分医師に迷惑がられた。3年間で2回開いてくれた1例は、医師の方から開催の依頼があった。普通の医師かもしれないが、偉大な医師に思えてしまう。
　府中市に精神科を標榜しているクリニックは9カ所ある。医師達との連携は希薄である。
　クリニックから訪問看護の依頼があった件数は、これまでの総数305件中、11件である。クリニックは病院と連携しているが、地域とは連携していない。
　実は、本当のクリニックは地域にはないのである。大抵は、病院の診察室が出張して街中のマンションにあるだけのような気がする。

問題5　　巨大すぎる病院の問題
　いっそ精神科病院が地域包括ケアを全て担ってほしいと思うほど、病院は力を持ち巨大化した。しかし、これは精神障害者にとってはなはだ不幸なことである。病院が障害者のためにあるのではなく、障害者が病院のためにあるような印象になっている。
　地域包括ケアが発展しないのは、実は病院の巨大化に原因があるのではないかと思う。
　お金も人材も政治力も病院に流れる。
　地域包括支ケアを考える場合、巨大化した病院の問題を同時に考えていかなければならないと思う。

3、問題点の解決策・私案
　
問題1　　利用者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　精神障害者には、対人関係が苦手という人も多い。そのような特殊性を考慮した、その人に合ったオーダーメイドのネットワーク支援が必要だと考える。ときには、非ネットワーク型の支援を考えてもいいと考える。
　また、病状や生活の問題に対してあえて目をつぶり、部分的介入のみで生活を維持ししてもらうという方法を選択することもある。

問題2　　支援者がネットワーク支援にストレスを感じるという問題
　事業所間には支援についての考え方の違いもあれば、利害関係もある。そのためネットワーク型支援では、チームを優先させる理念、利他の理念が必要である。そうは言ってもこれは相当難しい。
　もっともいい解決策は、ネットワークにある多種多様な機能を有する事業体について、連携を超える形で業務を統合させることだろう。これも簡単ではない。
　多種多様な事業体がネットワークで行う様々な業務を、隙間なくコーディネート・統括する機関があるとよいと考える。

問題3　　ネットワーク構造にある問題
　支援が多くの事業所に分割化され、そこに支援の隙間が生じる問題は、ネットワークの属性と言うべき構造的な問題であり、解決は難しい。
　但し、もし、ネットワーク支援を隙間なくコーディネートする機関があり、さらにその役割を拡大充実させることが出来るなら、多くの問題は対症療法的にでも解決できるかも知れない。
　コーディネーターが、支援方針作りのためのイニシアチブを持ち、事業所間の利害を調整し、また軽快なフットワークを持って支援の隙間を埋める仕事をカバーできるなら、ネットワーク支援は包括的になるかも知れないと考える。
　反対に、これがなされないと、多くの事業所間で支援の方向性がまとまらず、現在しばしばみられる、支援の線引き、支援の押し付け合い、支援の取り合いが続くことになるかも知れない。そして、欠陥型包括ケアが続くことになるかも知れない。
　また、ネットワーク支援においては、一つひとつの事業所が、また一人ひとりの支援者もそうだが、複合的専門性を持つことが大切であると考える。つまり全人間的、包括的視点と技術を持つことによって、それぞれがネットワークを繋いでいく力があれば、ネットワーク型支援にある構造的問題は、幾らかは改善できるかもしれない。

問題4　　医師の問題
　　医師は薬物療法だけ間違いなくやってくれればそれでいい、と思うことが出来ればいいのだが。しかし、薬物療法と言ってもやはり多くの情報を元になされるものではないのだろうか。また地域の支援は、こと訪問看護に限定して言っても、それは治療でもある。医師が連携しないということは、医師にとっても、地域で生きる精神障害者にとってもマイナスである。
　医師にネットワークに入ってもらうための方策として、ケア会議出席に対する報酬を算定してもらいたい。但し、これは、焼け石に水。構造的な医療改革が必要なのだろう。

問題5　　巨大すぎる病院の問題
　病院は、デイケアを行ない、グループホームを開設している。訪問看護も行っている。病院こそが包括的、オールマイティーになっている。
地域ネットワーク包括支援が進化・成長していくためには、病院の在り方を含めた病院・地域一体改革が必要だと思う。

4、まとめ
　精神科地域ネットワーク支援には解決が難しい問題が多々ある。とはいえ、今後体制作りが進められる精神科地域包括ケアシステムについても、高齢者地域包括ケアと同様にネットワーク支援以外のシステムを創設することは難しいかもしれない。
　抜本的な病院・地域一体改革がなされない状況の中で将来が危ぶまれる限りだが、今後もネットワークにおいて問題が生じるその都度、対症療法的に問題点の解決を図っていくしかないのかも知れない。
　ただ、ネットワークをコーディネート・統括する事業体をどのようなものにするかについてだけは、妥協することなくしっかり考えていくことが重要だと考える。高齢者地域包括ケアシステムのコピーでは追い付いていけない精神科独自のデリケートな問題も存在しているからである。

2017年6月10日、『コットンハス、フレンズ活動開始20周年記念祝賀会』を開催しました。
会は、ひいき目でしょうが、私達のいいところが出た、和やかでほのぼのとしたものになったなあと感じており、少なからず感動を得ることも出来ました。

そこで今回は、大まかな式の流れや、また、私のご挨拶を文章に起こしましたので、お読みいただければと思い、「おしらせ」にアップいたしました。

会場は、ルミエール府中を使わせて頂きました。お客様は、私共の作業所の利用者さんも含めますと、150名位の方々がお越し下さいました。
府中市はじめ他市であってもこれまで親しくお付き合いをさせて頂いてきた関係機関の方々、また、これまで様々な形で私達を支えて来て下ったお仲間一人ひとり、そして私達が市を超えて新しい支援の在り方を模索している「地域ネットワーク多摩」のお仲間、更には、高野律雄市長さん、市議の皆様方、そして都議の皆様にもお越しいただきました。本当に嬉しいかぎりでした。
会では、多くの方々よりお祝いの言葉をいただきました。これにも感謝申し上げます。

そして、国分寺市の「はらからの家福祉会」統括施設長の伊澤雄一さんに講演をしていただきました。現在の日本の精神障害者支援の現状や、今後望まれる支援の在り方などが話されましたが、いつまでも減少しない精神科病床の問題についてはベルギーを例にとっての病床削減の方法などの話もありました。ありがとうございました。
私達は、はらかの家福祉会の清廉な仕事ぶりを手本にしているところもあります。今回の講演を聞かせて頂き、さらに私達がやらなければならない支援とそこに必要な精神も学ばせて頂きました。

第2部は、アトラクションンとして音楽演奏を行ないました。
まずは、作業所の二名の利用者さんによるそれぞれバイオリンとピアノのソロ演奏があり、次は、作業所利用者さんのバンド「コットンフラワーズ」による演奏、そして、毎年開催される府中市ジャズインフェスティバルで、カフェ「コットン畑」に出演してくださっているバンド「楽の音」さんによる演奏が続きました。このとき、土屋真理子さんがボーカルで最初に2曲歌いました。
夫々の演奏が、私の目に焼き付いています。忘れられないものになりました。「楽の音」さんありがとうございました。

準備は、理事と職員とで行いました。100％手作りでしたが、自然にですが、いい味付けが出来たなあと思っております。

さて、それでは私のご挨拶を以下に書かせて頂きます。
話し足りなかったこともありますが、実際のお話より短くして書かせて頂きます。

『20周年祝賀会ご挨拶』
私達が、この府中市で20年前作業所を始めようと思いましたのは、これまで作業所やグループホームを設立して来られた沢山の先輩方の動機と相通うものがあるかも知れないと思っております。
それは、単純な動機です。精神障害者が地域で市民と共に普通に生活できるように何らかの支援が必要と考えたことからです。

当時私は精神病院で仕事をしておりましたが、丁度私にも少し支援の力が付いたと感じていたときでした。私のパートナーである土屋真理子さんから作業所を始めたいとの相談があり、二つ返事で承諾し、一緒に活動することになったのです。私達が望むような、障害を持っていても共に地域で暮らして行けるよう支援すること、その形の第一歩が作業所だったのです。
本当に何もない中、中河原駅近くのアパートの一室を借りて始めました。はらからの家福祉会のグループホームから使わない家具や事務用品を貰い受けたりも致しました。

そのころ土屋真理子さんは、「共に学び遊び働き・・・」というキャッツフレーズを持っていましたが、当時の支援活動のなかでも特に大切にしたのは、共に遊ぶことではなかったかと思っております。遊ぶと申しましても、それは、利用者さんと一緒に身体を動かしたり、自然に触れたり、また芸術に親しんだりする事でした。そして音楽や絵画他の表現活動を一緒に行って来ました。表現をしていくということが、不思議な回復力を育んでいたなあと思っております。
思えばその頃の支援は、現在の支援とは少し在り方が違っていたかもしれません。支援するものされるものという区別があまりなく、人間対人間と言いますか、全人間的な関わりと言いますか、支援が部分的なものではなかったのです。近くに住んでいる利用者さんなどは、私の家に遊びに来たりもしていました。それゆえに、現在とは異なる充実感を持って仕事が出来ていたような記憶があります。
本当に利用者さんとの幸せ作りの共同作業だったと思います。
そしてその後、私達は、就労支援を中心にした支援を続けていくことになりました。

さて20年が経ち、私達はこれからどこへ向かって進んでいけばいいのでしょう。

現在、私達の仕事は、事業発足の頃より確かに規模が少し大きくなりました。仕事の在り方も変っています。
しかし、立ち止まって考えてみますと、私達の支援は、社会の変化のスピードや人間そのものの変化、またそこで生じている心を取り巻く多くの問題に殆ど追いついていない現状があると気が付きます。
つまり、私達の仕事は、努力してはおりますが、恥ずかしいことにまだまだ足りないものばかりではないかと気が付くのです。
また、不思議な事ですが、事業の規模が大きくなったり、またネットワーク制度が整って来てくるにつれ、全人間的な支援を行なうことが出来なくなっている現状もあります。就労支援だけが重視され過ぎている支援の偏りも見られます。事業所間で業務が分割されているため、支援に漏れるニーズも発生していると思います。
どうしたらいいのでしょう。

私が考えるには、一つには、支援者一人ひとりで申し上げれば、矢張り研究を重ね、もっと全人間的支援を視点に支援することが出来なければダメだという思いがあります。一つの事業体ということでも同様だと思います。就労支援一つにしても、やはりこの視点が必要です。
私達は、支援者一人ひとりが、また事業所としても複合的専門性といったものを持てるよう努めて行こうと考えております。
私達はもう一度人間対人間の支援を進めていきたいと思います。
もう一つ大切な事として、私達はやはりネットワークの進化に貢献していくよう努力をして行こうと思っています。何と申しましても、様々な生活上のニーズ、多様な問題に対して、ネットワークで支援することが必要です。この場合、ネットワークは、ご家族、当事者、そして一般の市民の方たちの力も借りなければならないと思っています。
支援が偏らないよう、ネットワークの隙間でニーズに応えられない事がないよう、ネットワークとしても暖かいもの人間的なものに進化させて行くよう貢献したいと考えています。

最後に、私達はここで、1つの誓いを立てることで、皆様より、これまで通りのお力添えをいただき続けたいとお願いする次第です。

私達は、しっかり悩んでいくということをお誓い申し上げます。
私達が携わる精神障害者への地域支援は、残念ながら足りないものが多いと思います。諸外国に比べると遅れております。また、新たに生じる社会的な問題に、太刀打ちできていないという現状があります。私達は、この状況に立ち向かわなければなりません。なだらかな道を選択することは出来ません。ここで私達は、本当はどうしていいのか分からない状態です。
しかし、私達は本当にどうしたらいいのか、どういう方法がいいのかしっかり悩み続けて行こうと覚悟しております。
是非とも皆様、これまでどおり手を携えて、共に頑張っていければとお願い申し上げます。

どうか、これまでどおりのお力添えをよろしくお願い致します。

平成29年6月24日　　
コットンハウス、フレンズ理事長
土屋秀則

2017年新年のご挨拶　　
NPO法人コットンハウス、フレンズ
理事長土屋秀則

暖かく穏やかな元日を迎えました。
ここに、日頃からの皆様の温かいお気持ちに対しお礼を申し上げます。また、本年の法人事業における決意を述べさせていただき、引き続きご愛顧を賜りたくお願い申し上げる次第です。
私達の事業は、本年、開設20周年を迎えました。アパートの一室から始めた集まりでしたが、振り返ってみれば、何時の頃からでしょうか、地域に少しはお役にたっていることを感じられるようになり、また事業全体でもいくらか成長が見られていることを皆様からお話しいただけるものになっています。ありがとうございます。
私は、この20年目という節目に、「今も20年前と変わらないものを追い求めている」という思いが湧き上がって来ます。私達の変わらないものとは、「障害がある人もない人も、ともに学び、働き、遊び、表現し、自己実現と社会貢献を目指す」というものです。なかでも、「ともに」というところが大切なのですが、この在り方は、20年かけても実はあまり出来てきませんでした。私は、今後も変わらずこのことを追及していかなければならないと考えています。20年前よりも現在、社会の中で必要なのはこの私達の目指す「ともに」の在り方なのだろうと思うからです。

昨年は、「今、国際政治は分水嶺にある」ということをよく聞いた一年でした。実際私の目にも世界はそう映ります。すでに十数年前より流れが変わっていた世界経済を巡る状況に、この国際政治の流れが覆いかぶさって歴史は何処へいくのか予想がつきません。
私は、私達の小さな事業ですら、漏れなく世界経済や国際政治と密接に繋っていることを感じます。
おそらく社会は、あらゆる分野で矛盾が溢れ、ぬかるみのような状態となるでしょう。社会の矛盾は、貧困と格差の広がりに最もよく表れていると思いますが、それを是正する方策は全くとられる気配がありません。福祉事業は経済原理を導入されて、競争主義になってしまいました。
私達が営む福祉事業には、真っ暗な未来が口を開けて待っているといった状況です。
私達が、「コットンハウス、フレンズ」を開設した20年前は、まだ憲法25条の生存権が生きていて、福祉イデオロギーのもとで事業が行われていたと思います。現在、福祉事業に携わっている人のなかで、福祉社会、福祉国家への貢献を考えて仕事をしている人がどの位の割合でいるのでしょう。社会や事業の在り方が変わっただけではなく、同時に人間も変っていることを感じます。
福祉が崩壊することは、社会や人間のこころの崩壊を意味します。
「障害者はいないほうがいい」と言って殺人事件を起こす人間が出現しました。弱い者が自分よりさらに弱い者を抹消する。これは事件でしたが、社会もまた、既得権を持つ者、裕福な者が、持たない者弱い者を無視する社会になってしまっています。二つの事象は紙一重だと思います。
2本足で歩くようななった人間は元来不安定で弱い動物かも知れません。だから助け合って生き延びてきたと思います。しかしここにきて、動物としての人間が一気に頭をもたげました。力を持った強い動物が、弱い動物の生存権を奪うことは自然なことという訳です。
一人ひとりが繋がってある社会を崩壊させる道を、政治も経済も多くの人間も歩いています。

この状況にあって私達福祉に携わる人間には一層の辛苦が待っています。
しかし、それだからこそ私達には存在意義があると思っています。これまで以上に社会から必要とされていくと思います。20年前と同じように「ともに」という考え、在り方で、豊かさや幸せを追及していくことをやり続けようと思います。生き方下手のそしりを受けようと、知恵を振り絞り、アイデアを集めて乗り切ろうと思っています。一つの事業所では出来ないことですので、皆様と手を取り合って明るく楽しく、険しい道だからこそ喜んでこの仕事を続けていければ、と思っております。
今年一年どうぞよろしくお願い申し上げます。

本年1月より後、初めての更新になりました。
福祉事業の「コットン」の方は、大きな変化はありません。
ただ、本年度で20周年となるため、今後様々な面で新しく変えていこうかと考えている事柄が幾つかあります。
1つ、5月からですが、「綿の会」というコットンの事業プロジェクトチームを作っていて、現在月に1回会合を持っていますことをお知らせします。
メンバーは、コットンと風の職員4名とコットン所長土屋と風所長土屋です。
ここでは、今後の事業の展開と業務の改善について主に話し合っています。現在は、2つの課題・目標に取り組んでいるところです。
その事も含め、多くの変革とまた事業の展開を私自身考えているところです。

さて、本日は、先の10月14日の学会で開かれたシンポジュームで、私が発表した「訪問看護ステーションから見た地域連携の現状と改善策」
のまとめ原稿を「おしらせ」に乗せることとしました。お読みいただければと思います。

「訪問看護ステーションから見た地域連携の現状と改善策」
　　　　　　　　　　　～　先生、地域を少し助けて下さい　～

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成28年10月14日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＰＯ法人コットンハウス、フレンズ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　訪問看護ステーション風　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土屋秀則

はじめに
　　訪問看護ステーション風は府中市にあります。開設4年半になります。規模は小規模で、私を含めて全て常勤職員ですが、女性5名・男性4名の計9名　で仕事をしています。
　　法人は、他に作業所・グループホーム・相談支援事業所を運営しています。開設20年となります。
　訪問看護を始めてより、様々な問題点を感じながら地域で仕事をしていますが、今回は「地域連携」に関する問題点に焦点を当ててお話したいと思いま　す。

1、地域の精神障害者支援で大切なもの
　　精神保健福祉医療について考えるとき、私は、どうしても「地域」と「病院」という2つの支援について考えてしまいます。2つの支援は、勿論互いに　繋がっていますが、二律背反という程ではないにしろ、何処かで分断されていることも感じます。
　　そこでまずは、病院と地域支援の特徴について考えてみました。それを踏まえ、分断の感覚が何かを知り、同時に地域支援で大切なものは何かも考え　てみました。

〈病院の特徴、地域支援の特徴〉
ア、病院の特徴
　　病院は、症状に関わる。
　　病院は、個人を全身抱えるが、人生にはそんなに関わらない。
イ、地域支援の特徴
　　地域支援は、人生に関わる。
　　地域支援では、個人の全部を抱えることはないが、一人ひとりの様々なニーズの全体に関わり、結果的に人生に関わることになる。　　　　
　　　　――これはもしかしたら古いイメージなのかもしれません。時代は変わっている？
　　　　――それでは、何故病院と地域は分断されていると感じるのでしょう。

〈地域支援で大切なもの〉
　　私は、常々、訪問看護には3つの仕事があると思っています。1つは、日々の訪問です。2つ目は、緊急時の対応です。3つ目は、様々な地域の事業所　と連携する仕事です。
　　地域生活を送っている人は、一人ひとり異なる様々なニーズを、もう一杯持っています。地域支援においては、一人の利用者さんの様々なニーズに対　して、一つの事業所が包括的に関わる事は現実的に無理があります。支援は、多くの場合幾つもの事業所がチームとして連携・協働して行うことになり　ます。
　　そこで、地域で大切なものは、事業者同士の「連携する力」ということになります。
　　病院と地域支援との間にある距離は、この「連携」に関することだったと思います。
　　
2、訪問看護から見た地域連携の現状
　　訪問看護の3つ目の仕事、「連携」は放っておいても出来るものではありません。仕事として意識的に行わないと成り立たないところがあります。
　地域において、事業者間で連携が上手く行かないことは沢山あります。4年半の間、上手く行かなかったことを挙げればきりがありません。しかし、大　方の事例は、将来は上手く行くのではないかと楽観が出来るものです。時間を掛けて調整していけば、いい連携が出来るようになるはずだと思っていま　す。
　　しかし一つだけ、将来的にも、連携していくことに自信が持てないものがあります。それは、医師との連携です。
　　医師との連携は希薄です。距離があります。この距離を埋めることは、たやすいことではないでしょう。

　　医師と上手く連携できない例として、「情報共有」を観点にして数字を出してみました。
　　ア、訪問開始時の医師からの情報提供
　　　　平成28年9月31日現在で、私達がこれまで指示書を貰った件数は260件です。
　　　　その中で、訪問看護開始時にケア会議が開かれたり、なんらかの書面で生活歴や治療歴等の情報提供が病院からあった例は、丁度130件（50％）　　　です。
　　　　この130件の中から、ケア会議が開かれたことで文書の提供がなかった件数41件と、医師からではなく看護師・ＰＳＷからの情報提供文書しか　　　　なかった件数32件（重複件数がある）を差し引くと、医師から直接情報提供があった件数は71件（27％）でした（この27％には同じ医師が含ま　　　　れる）。
　　イ、直接的な医師とのやり取り
　　　　さて、ケア会議で会ったり、電話やメールでやりとりをしたことのある医師は、指示書を貰った医師233人のうち101人（40％）でした。
　　ウ、地域で行われるケア会議への医師の参加
　　　　私達の訪問看護ステーションは4年半前の設立ですが、病院で行われるケア会議は別として、地域で行うケア会議に医師が参加することはあり　　　　ません。しかし、たった1度だけ医師が出席してくれた例がありました。
　　エ、クリニックとの関係
　　　　クリニックから訪問看護の依頼を受けたのは、260件中7件でした。
　　　　病院からクリニックに通院先を変えることもあるため、現在クリニックに通院している利用者は34件です。
　　　　そのクリニックでケア会議が開かれた例は2例のみです。　
　　　　何年か前の事、クリニックの医師に、保健所で開かれるケア会議に出てくれないか頼んだことがあります。その医師は言いました。「ボラン　　　　　ティアで出るのは良くない。それが当たり前になる。まずは制度から整備すべき」と。もっともだと思いました。　　　

　　これらアからエまでの数字を多いとみるか少ないとみるか判断は異なるでしょうが、私は少ないと感じています。そして、訪問看護は余り医師と連携　できていない、余り医師の力を借りられていないという実感があります。

3、精神科医師には、病院から出られない事情があるのだと思います　　
　　一体どうして、私達地域支援者は医師の力を借りられないのでしょう。
　　ここでは私は、現在の病院・クリニックと地域支援事業所の関係性がどういったものになっているか、主観ですが、見てみました。病院・クリニック　と地域支援との間にある関係性は、大雑把にいえば2つの形があると感じています。
　ア、「お城　―　城下町」タイプ
　　　お城のような病院企業があり、地域は下請け企業のような形で支援をしている。
　イ、「孤高のクリニック　―　ネットワークの地域支援事業所」タイプ
　　　地域には、独立独歩・孤高のクリニックの医師がいる一方で、連携しなければ支援が成り立たない地域事業者ネットワークがあります。
　※ＡＣＴ
　　　　10年前にアクトを率いる医師の講演を聞きました。医師は言っていました。「連携はしたくない。行政ともしたくない」と。アクトは自己完結型　　　包括支援であるため当たり前の話だと思います。

　　私の主観ですから、上記のイメージは正確さを反映してはいないとは思いますが、それでも、一事業者としてそうイメージできるのです。病院であれ　クリニックであれ、地域事業者との連携は希薄で、医師は遠いところの存在です。
　　こうなった理由ですが、（他にも理由はあると思いますが）私は、1つには経営上の要因、つまりそれぞれの事業がどう発展しているかが関係してい　ると思います。
〈病院の発展、地域の発展〉
　　私は、地域支援の発展より、昨今の病院の発展に目を奪われます。当然のこと、病院は経営的に上手く行っているから発展しているのでしょう。
　ア、病院の発展
　　　通所支援のデイケア・外来ＯＴを運営し、訪問看護やＰＳＷのアウトリーチ、そればかりか、認知症病棟開設、そして今や高齢者用住居、グループ　　ホームまで用意しています。
　　　現在病院は、患者さんの人生まで引き受けるような地域包括支援をしています。一面、病院は大規模ＡＣＴの様相も呈してきていると思います。
　イ、地域支援の発展
　　　福祉分野では就労支援施設の進化が目覚ましいように感じられます。相談支援も実績を上げていると思います。しかし経営的には従来から厳しいも　　のがあります。
　　　医療分野では、クリニックと訪問看護の数の増加が見られます。ただ、数は増えていても質という事ではまだまだの面があると思います。
　　　訪問看護が、病院の下請けのような事業になっているのではと感じることもあります。

　　こう見てくると、医師が地域医療に目が向かない理由が分ってきます。
　医師の皆がみなそうとは言いません。他にも大きな理由があると思います。しかし、これだけ病院の治療と機能が発展すれば、敢えて地域に目を向けな　くとも、医師は充実した病院治療生活を送れると思います。
　　クリニックを開設する医師もいますが、ただ、病院の診察室がマンションに移っただけで、また孤高すぎることもあり、地域支援・地域医療に出て来　ているとは言えません。
　　
4、地域を変えるのは誰だ
　　脱施設化は、その理念が謳われてから10年以上が経過し、いよいよ絵に描いた餅になろうとしています。私は、実は、少しでもこの理念に応えようと　仕事をしています。しかし、焼け石の水にもならないようです。
　　私は、もしも、医師達が地域支援の可能性を見て、地域にもっと目を向けてくれるなら、この国の精神障害者支援は恐らくもっと早く変化していくだ　ろうと考えています。しかしそうはなりません。
　　訪問診療を行っている精神科医は極々僅かです。診療報酬が採算に合わないのでしょうか。一般科の訪問診療は発展していて、訪問診療医師は数えき　れないほどいると聞いています。しかし、精神科訪問診療医は、私の地域では2人しか知りません。私達が最も連携できる医師は、訪問診療を行ってい　る医師とですが。
　　私は、今でも職員に言っています。「自分達は地域のチームの一員なんだ。ただ仲よくするだけではだめ。他の事業所のために仕事をしろ」と。私　　は“風”を育てていますが、それは、地域のチームのいい一員となるように育てています。for the teamの考えで仕事をしています。10年前に聞いた　　ACTの話には10年以上優に遅れています。
　　最後に大ヒンシュクを買う提案をさせてください。
　　ア、病院は入院機能だけにし、外来通院は地域クリニックだけにさせてください
　　イ、訪問看護を精神科病棟の中に行かせてください
　　ウ、ケア会議に出席する医師に診療報酬を出してください
　　病床が減らせないのなら、医薬分業ではありませんが、入院外来分業がいいのではないかと思います。病院は入院治療に特化し、外来は地域クリニッ　クが担う。
　　また、訪問看護が、入院した利用者さんに対して、病棟へ訪問サービスするというのはどうでしょうか。これまで面会という形で、何人かの方を病院　に訪ねたことがありますが、相当な効果があるように感じられるのですが。患者さんは、地域との繋がりを保つことが出来ます。
　　そして最も簡単にできる事と思いますが、国が、医師の地域ケア会議出席に診療報酬を算定することを行なえば、少しは地域支援の充実の後押しとな　るでしょう。「それでも医者は出ないよ」とは言わないでください。報酬があれば地域ケア会議に出ると言っている医師も現にいるのですから。焼け石　に水でも水は掛けてほしいと思います。

　明けまして、おめでとうございます。
新年を、希望に胸ふくらませ歩みだすことが出来ましたことを、皆様方に心から感謝し、お礼を申し上げます。
　本年は、私たちが活動を始めて20年目という節目の年となります。この間の業績は微々たるもの、歩みは遅々たるものでした。しかし、利用者さん一人ひとりへは、ずっと変わらず、温かく心通いあえる支援をさせて頂けるよう心掛けてきました。20年という峠を超えましても、これまでと変わらず、私たちは、心を尽くした温かい支援をさせて頂きたいと願っております。
　さて、昨年私が感じましたことの一つに、自然環境や社会の様々な分野で、その発展・進化や変化のスピードが一気に加速されたのではないかいうことでした。地球温暖化の問題はもとより、グローバル経済、情報化社会における発展や変化はどうもバランスが取れたものにはなっていないように感じられます。戦争と平和、経済格差等の問題、日本における少子高齢化の問題等は、バランスを欠いた速すぎる発展、変化にも大きな原因があるようです。
　私たちは精神保健福祉医療に携わっておりますが、この分野での発展進化はどうでしょうか。日本においては、残念なことにこの分野の発展進化はあまりにも遅いものになっています。
　私が初めてこの精神保健福祉医療分野に入ったのは、もう30年近くも前のことになります。最初は精神科病院の病棟でした。そこは、残念なことに、それまで私が生きてきて体験した世界の中でもっとも悲しい場所でした。やさしい場所であるはずと思っていたところが、そうではなかったのです。昨年は、高齢者施設で行われていた虐待の様子がＴＶで放映されました。私は、30年前ですが、精神科病棟でしばしばそういう光景を目撃しなければなりませんでした。
　現在、多くの精神科病院の建物は、輝くばかりの高層ビルになっています。建物だけではなく、病棟内もやさしさが満ちている場所に変わったと思います。この変化は良いことだと思います。
　しかし、西欧諸外国では、以前から精神科病院が減少していく傾向にあります。様々な問題はあるとは思いますが、病院がなくなった国さえあります。病院がやさしくなったのではなく、社会そのものがやさしくなっているのです。つまり、入院患者さんたちは地域に受け入れられ、一定の役割を果たしながらそれぞれの場で生活を続けられるようになっているのです。
　地域にあるもの、それは、自由であり平等であるやさしい生活です。
　私たちは、20年間、一人ひとりの利用者さんに対してやさしい支援を行っていくよう心掛けて来ました。と同時にずっと、入院している多くの精神障がいを持った皆さんが地域で暮らせる社会になるよう念願しつつ活動してまいりました。しかし私たちの力は小さく、どれほどの貢献が今入院している皆さんに対して出来たかは疑問です。
　日本では、病院は発展進化しました。しかし、地域の精神保健福祉医療は、精神科クリニックが増えたということはありますが、ほとんど20年前と変わりません。経済的側面からいえば、精神保健福祉医療分野で掛かる費用は、現在も90％以上が病院に使用されています。地域保健福祉医療が使用している金額が少ない状態はそのままです。地域の力が弱いから地域保健福祉医療が発展しないのかもしれません。それとも経済的な制度の問題があるため、つまり地域に使用できるお金が少ないことから、地域の力が弱いままなのでしょうか。
　私たちは、今後も地域の精神保健福祉医療の一端を担うものとして、一歩一歩力をつけ、この分野がバランスのとれた発展進化をしていくことに貢献していこうという考えでいます。一つの目標ですが、今年はこれまで以上に、入院している皆さんが一日も早く地域に出て来られて、管理されるのではなく自由で、自信をもって対等に、自分の気持ちを大切にして穏やかに毎日が送れるようにと考えて仕事を進めていこうと考えています。そのため利用者の皆さんの力をもっと高め、共に力を合わせて仕事をしていくことも進めていきたいと考えています。
　無論現在ある制度を少しでも変えなければならない、制度の再構築を果さなければならないという使命もあるのですが、私たちはこれまでどおり出来るところから始めさせて頂ければと考えています。自分たちの今ある力を出し切って、利用者さんと共に精神保健福祉医療を少しでも良くしていければと願願っております。
　戦後70年が経ち、戦争の匂いが感じられるような昨今です。速すぎる発展や変化は矛盾を生み、それを修正できなければ社会はやさしさを失います。社会は格差と差別を固定化させ、国は戦争をしなければならなくなることもあると思います。もし、社会全体で人が人にやさしくなれれば、格差を是正することが出来れば、そして精神障がいを持っている全ての人たちが安心して地域で暮らせるやさしい社会になれれば、日本は戦争をしなくてもいい国になっていくのではないでしょうか。
　先行き不安な社会ではありますが、私たちは希望をもって今後も精神保健福祉医療に貢献させて頂く所存です。これまで以上のお力添えを切にお願い申し上げます。
　
　平成28年元旦　　　　ＮＰＯ法人コットンハウス、フレンズ理事長　土屋秀則